PRECIL 2
0981 - MED 11 6060 04167 C KERN REGIS / BOUILLOT P CT 000000000088151
Sinistre du 24 05 11
Dossier suivi par :
DOURA - TEL. 02-43-41-58-13
NE PAS CREDITER
QUITTANCE DE REGLEMENT SINISTRES
Je soussigné M. KERN REGIS demeurant 13 RUE DES LILAS 67520 MARLENHEIM agissant, pour mon propre compte
déclare accepter de LYBERNET ASSURANCES, la somme de :
*****2050,00 Euros
Deux mille cinquante euros
total et définitif suite à votre préjudice du 24/05/11.
Je subroge LYBERNET ASSURANCES assureur de, dans tous mes droits et actions contre tout responsable à concurrence de la somme indiquée ci-dessus.
Fait à le
SIGNATURE (1)
(1) Faire précéder la signature de la mention "LU ET APPROUVE"
CARMA
Ent reprise régie par le Code des assurances - S.A. au capit al de 23 270 000 euros - RCS EVRY 330 598 616
GED - BP 28166 - 72008 LE MANS CEDEX 1 / Fax :